ประกันสังคม ผ่าฟันคุดได้ไหม? เบิกอะไรได้และสิทธิที่ใช้ได้

มติใหม่บอร์ดประกันสังคมปี 2569 ยืนยันสิทธิผ่าฟันคุดแบบแยกงบประมาณ โดยผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 สามารถเบิกค่าผ่าฟันคุดได้สูงสุด 2,500 บาทต่อซี่ เริ่มบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2569 เป็นต้นไป การปรับปรุงครั้งนี้ช่วยให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าถึงการรักษาศัลยกรรมช่องปากได้สะดวกขึ้น โดยแยกวงเงินออกจากสิทธิทำฟันพื้นฐานรายปีอย่างชัดเจน

อัตราเบิกผ่าฟันคุดแบ่งตามระดับความยาก

เพื่อให้สอดคล้องกับความซับซ้อนของหัตถการ ประกันสังคมได้กำหนดอัตราจ่ายคืนสถานพยาบาลไว้ 2 ระดับหลัก ดังนี้

เกณฑ์การประเมินความยากง่ายผ่าน X-ray

ในการประเมินว่าเคสผ่าฟันคุดนั้นเข้าข่ายยากหรือง่าย จะมีการกำหนดเกณฑ์ประเมินที่ชัดเจนและเป็นธรรม โดยระบบตรวจสอบดิจิทัลของสำนักงานประกันสังคมจะตรวจสอบผ่าน "ภาพเอกซเรย์ (X-ray)" ที่คลินิกบันทึกเข้าในระบบการเบิกจ่ายจริง เพื่อยืนยันลักษณะการวางตัวของฟันและรากฟันที่ซับซ้อนก่อนอนุมัติการเบิกจ่าย

สิทธิประโยชน์เพิ่มเติม: รากฟันเทียมและการรักษารากฟัน

นอกจากมติเรื่องฟันคุดแล้ว บอร์ดประกันสังคมยังมีมติขยายความคุ้มครองฟันที่ครอบคลุมการรักษาระยะยาวมากขึ้น ซึ่งจะเริ่มบังคับใช้พร้อมกันในวันที่ 1 พฤษภาคม 2569 ได้แก่

• การรักษารากฟัน (Root Canal Treatment): เพื่อเก็บฟันธรรมชาติไว้ใช้งานได้นานที่สุด
• การทำรากฟันเทียม (Dental Implant): สำหรับทดแทนฟันที่สูญเสียไป (ภายใต้เกณฑ์ที่ สปส. กำหนด)

ขั้นตอนการใช้สิทธิประกันสังคม

เอกสารที่ต้องเตรียม

สำหรับกรณีที่ต้องชำระค่าผ่าฟันคุดเต็มจำนวนก่อน (เช่น สถานพยาบาลเอกชนที่ไม่ครอบคลุมสิทธิ) แล้วนำไปยื่นเบิกคืนกับสำนักงานประกันสังคมภายหลัง ต้องเตรียมเอกสารดังนี้

หมายเหตุ: ต้องยื่นเรื่องเบิกภายใน 2 ปีนับจากวันที่ระบุในใบเสร็จรับเงิน หากเกินกำหนดจะไม่สามารถใช้สิทธิเบิกคืนได้ สามารถยื่นด้วยตนเอง มอบอำนาจให้ผู้อื่นยื่นแทน หรือส่งทางไปรษณีย์ก็ได้

คำถามที่พบบ่อย

สรุปสิทธิประโยชน์ทำฟันประกันสังคม

การปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ทำฟันประกันสังคมในปี 2569 ครอบคลุมทั้งการผ่าฟันคุด การรักษารากฟัน และรากฟันเทียม เป็นก้าวสำคัญที่ช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ประกันตน การเตรียมความพร้อมเรื่องเอกสารและตรวจสอบสิทธิล่วงหน้าจะช่วยให้คุณได้รับการรักษาที่รวดเร็วและคุ้มค่าที่สุด